Planos de saúde: O que pode, o que não pode

Os planos de saúde, também denominados contratos de assistência médico-hospitalar, nasceram no Brasil em meados da década de sessenta, do século passado, e se expandiram fortemente a partir dos anos noventa.

Com a sofisticação crescente dos tratamentos médico-cirúrgicos e dos exames diagnósticos, os planos de saúde se massificaram, tornando-se praticamente indispensáveis à classe média brasileira, diante da caótica situação do sistema público de saúde.

Com a expansão e massificação dos planos de saúde, surgiram também as controvérsias jurídicas entre os usuários e as operadoras. Visando regular os direitos das operadoras e dos usuários surgiu a Lei 9.656/98, contendo diversas normas que, ao lado do Código de Defesa do Consumidor, de 1990, protegem os direitos dos usuários contra cláusulas contratuais abusivas, como por exemplo as que restringiam a cobertura por internação hospitalar a 60 ou 90 dias,  ou por uso da UTI por 10 a 20 dias.

Os conflitos, entretanto, permanecem. Alguns deles já tem uma solução predominante na interpretação de nossos tribunais, como os que comento a seguir.

Planos de saúde individual ou coletivos?

Desde logo é necessária uma distinção entre os planos de saúde individuais, cujas coberturas abrangem o usuário e seus dependentes,  e os coletivos, cujas coberturas atingem um grupo de usuários unidos por um vínculo profissional ou associativo. (empregados de uma empresa, associados de um sindicato ou associação, etc)

As diferenças essenciais entre eles são:

1) os planos individuais não podem ser objeto de rescisão unilateral dos contratos pelas operadoras, ao contrário dos coletivos, que podem ser interrompidos pelas empresas mantenedoras;

2) os reajustes das prestações dos planos individuais devem ser previamente autorizados pela ANS, (Agência Nacional de Saúde) diversamente dos coletivos, cujo reajuste das prestações pode ser livremente negociado entre as partes.

Planos de saúde: carência

Segundo a Lei 9.656/98, as operadoras dos planos de saúde não podem, após o prazo de carência de 24 meses, negar cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação, cabendo a elas provar o conhecimento prévio dos usuários ou beneficiários sobre a preexistência dessas doenças e lesões.

Os tribunais têm considerado que, não tendo as operadoras realizado exames médicos antes da admissão dos usuários entre seus beneficiários, não podem negar cobertura sob pretexto de preexistência da doença ou lesão. Evidentemente essa interpretação não é absoluta. Há doenças cujos sintomas são notórios e nesses casos vale a negativa de cobertura pela preexistência da moléstia, após o prazo de carência.

Matéria interessante são os atendimentos de emergência, que implicam em grave risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como,  os de urgência, assim entendidos aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Nestes casos, não se aplica o prazo de carência  contratual para a cobertura. Os custos da assistência médico-hospitalar  devem ser arcados pela operadora. São consideradas abusivas, e portanto sem validade, as cláusulas contratuais que estabelecem prazo de carência para atendimentos de urgência ou emergência. Aí é que costumam, também, surgir as principais questões sobre a preexistência das moléstias, cabendo às empresas mantenedoras para se eximir da cobertura provar a realização dos exames médicos admissionais, ou a má fé evidente do beneficiário.

Planos de saúde: O que pode o que não?

Também é frequente a controvérsia acerca da cobertura pelas operadoras dos planos de saúde de número indeterminado de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Os tribunais também tem considerado abusivas as cláusulas contratuais que limitam o número de sessões dessas terapias, ainda que com base em resolução da ANS.

Os tratamentos experimentais não são cobertos pelos planos de saúde. Mas por tratamento experimental não deve ser entendido aquele não constante da relação de procedimentos reconhecidos pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Esta relação tem sido considerada como meramente indicativa, ou seja, contem um mínimo de tratamentos a serem cobertos e não um máximo.

Aqui também deve valer o bom senso. Tratamentos absolutamente extravagantes, sem nenhuma comprovação científica de sua eficiência não estão abrangidos pela cobertura dos planos de saúde. O debate é interessante, cabendo lembrar o caso da fosfoetalonamina sintética, a chamada pílula do câncer.

Planos de saúde: Home care

A cobertura do chamado “home care” também vem sendo concedida pelos tribunais, quando considerada uma extensão do tratamento hospitalar.

Enfim, pode-se sintetizar um princípio geral em matéria de cobertura por parte dos planos de saúde: se a doença é coberta pelo contrato, o plano de saúde não pode restringir abusivamente o custeio do tratamento da moléstia.

Lembre-se, também, que a operadora do plano de saúde não pode rescindir o contrato por falta de pagamento, por mais de 60 dias consecutivos ou não durante o ano, sem notificar o usuário.

E mesmo nos planos coletivos, os tribunais estão decidindo que a cláusula contratual que permite a rescisão unilateral pela operadora, é nula por ser abusiva.

Como se percebe o tema dos planos de saúde e suas relações com os consumidores é bastante vasto. Faz parte de nosso cotidiano e está em constante exame e atualização pelo Poder Judiciário. Este breve artigo tem por objetivo apenas pinçar algumas questões frequentes, que podem ocorrer com os leitores e despertar seu interesse pela matéria.

Ricardo Dias Leme é morador da Vila Nova Conceição. Formado em direito pela USP, é Ex-Secretário Municipal dos Negócios Jurídicos de São Paulo e Ex-Secretário de Estado da Justiça e Defesa da Cidadania de São Paulo. Escreve mensalmente para o Site Vila Nova Conceição SP.